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제목 발기부전장애의 치료(종설)
이름 이정범
작성일자 2017-12-05
남성 성기능장애 중 삽입성교에 충분한 강도의 발기를 유지할 수 없을 경우 발기부전이라는 용어를 사용하며, 발기부전에 대한 치료는 크게 내과적 치료와 외과적 치료로 대별할 수 있는데, 최근에는 경구용 발기부전 치료제들의 괄목할만한 연구, 개발로 인하여 발기부전 치료에 서광이 비치고 있다. 경구용 발기부전 치료제를 처방할 때는 약제의 생리적 효과, 적응증, 주의 점을 잘 알아두어야 하며, 따라서 가정의학과를 비롯하여 일차의료에 종사하는 의사들에게 이러한 경구용 발기부전 치료제에 대한 숙지는 필요할 것으로 생각된다. 중심단어: 성기능장애, 발기부전, 경구용치료제 서 론 1992년 미국 NIH consensus conference에서는 발기부전 (erectile dysfunction)이란 만족스러운 성생활을 누리는데 충분한 발기를 얻지 못하거나 발기가 되더라도 유지할 수 없는 상태를 의미한다고 정의하였다.

1,2) 이러한 증상이 성 관계의 50% 이상에서 발생하고 6개월 이상 지속되면 발기부전에 대한 검사를 받아야 한다. 발기부전의 유병률은 미국에서 40-70세 사이의 남자 중 52%,1) 그리고 한국에서는 30세 이상의 성인에서 52% 정도인 것으로 조사되고 있다.3,4) 국내에서도 산업재해, 교통사고, 스트레스 및 평균수명연장에 의한 성인병 등의 증가로 발기장애 환자가 점차 늘어나고 있으며, 약 120만 명 이상의 발기장애환자가 있을 것으로 추산된다. 발기부전에 대한 경구용 약물요법은 1990년대 후반까지 다양한 기전의 제재가 이용되어 왔지만 작용기전이 비특이적이며 발기유발효과도 낮아 일차의료에 종사하는 의사들이 사용을 꺼려하였다. 그 후 1998년 음경해면체평활근 이완에 특이한 작용을 가진 sildenafil citrate (Viagra )가 미국 FDA에 의해 시판이 허가되어 발기부전 환자의 치료에 획기적인 변화를 가져왔고, 이 후 tadalafil (Cialis ), vardenafil (Levitra )과 같은 silenafil과 유사한 약리학적 작용을 가진 제재가 시판되면서 발기부전에 대한 일차적 치료법으로 대부분의 의사들이 경구적 약물요법을 선택하고 있는 추세다. 본 내용에서는 발기부전의 원인과 전반적인 치료방법의 변천사,

특히 2000년대 sildenafil citrate 이후의 제 2 세대 경구용 치료제의 종류 및 특성에 대해서 알아보기로 한다. 1. 발기부전의 원인 발기부전증은 심인성과 기질성으로 대별되며 기질성은 다시 그 원인에 따라 신경인성, 동맥성, 음경해면체성 (정맥성), 내분비성 발기부전증과 그 외 전신질환이나 약물의 부작용과 연관된 경우로 분류할 수 있다.5) 1) 심인성 발기부전 심리적, 정신적 영향에 의한 교감신경의 과다한 작용과 신경 전달물질의 분비억제가 원인으로 지적되고 있다.6) 1950년대에는 발기부전의 90%이상을 심인성으로 믿었으나 최근의 진단기술의 발달로 현재는 50% 이상이 기질성으로 판명되고 있다. 심인성 발기부전의 심리학적 요인으로는 종교적 신념, 강박관념, 성적공포나 변태, 우울, 육체적 매력 결여, 노화에 따른 걱정 내지 노화에 따른 생리적 변화에 대한 지식결여 등이 있다.7) 2) 기질성 발기부전 (1) 신경인성 발기부전 신경인성 발기장애는 기질성 발기부전증의 20%를 차지한다. 뇌나 척수의 중추신경질환 또는 음부신경이나 해면체신경의 말초신경질환이 있으면 발기부전이 생길 수 있다.8,9) (2) 동맥성 발기부전 외상이나 죽상경화증 등으로 음부 혈관의 폐쇄를 일으키면 발기부전을 유발한다. 죽상경화증에 의한 해면체 동맥의 폐색성 질환은 흡연, 고지혈증, 만성고혈압, 당뇨병 및 관상동맥질환의 병력 및 가족력이 있는 사람에게 잘 동반된다.10,11) (3) 정맥성 (음경해면체성) 발기부전 음경 골절, 페이로니병 등에 동반되어 정맥의 압박 폐색 효과가 불완전하면 해면체혈액의 누출에 의해 발기가 부분적으로 일어나거나 완전히 일어나더라도 유지가 되지 않을 수 있다.10,11) (4) 내분비성 발기부전 발기부전증의 2-35%를 차지하는 것으로 다양하게 보고되며 시상하부-뇌하수체-성선축의 이상, 고프로락틴혈증 및 당뇨병 등의 내분비장애는 발기부전증의 중요한 원인이된다. 갑상선기능항진증, 갑상선기능저하증, 쿠싱증후군은 모두 성욕을 감퇴시키고 발기부전을 일으키는 것으로 보고되었다.12) 3) 기타 그 외에 투석환자의 50%에서 발기부전이 발생하며 이뇨제, 혈압하강제, 항우울제, 마리화나, 알콜, 마취제 등의 약물에 의해서도 발기부전이 유발될 수 있다.13) 2. 치료의 변천사 1) 1970년대 : 음경보형물 수술시대 문헌상으로 1966년 Beheri14)가 700례의 폴리에틸렌 재질로 된 인공보형물 삽입술을 보고한 것이 시초이다. 1973년 Scott 등15)이 세 조각 팽창형 보형물을 만들어내면서 더욱 활성화 되기 시작하였고 이 후 팽창형과 굴곡형 보형물이 서로 경쟁적으로 보완 발전되었다. 보형물 삽입술의 만족도는 60-80%이나 한번 시술하면 발기력의 원상회복이 불가능하므로 최근에는 발기부전치료의 마지막 방법으로 이용하고 있다.10) 2) 1980년대 : 혈관수술 및 자가주사 시대 혈관수술은 1977년 Michal16)에 의해 처음 시도되었고 1980년대 이후 활성화되었다. 특히 젊은 환자에서 외상에 의해 발생한 국소적인 동맥손상의 경우에 예후가 좋은 것으로 알려져 있으며 누출 정맥을 차단하는 정맥결찰술은 성공률이 다양하게 보고되고 있으나 장기추적결과에 의하면 대체로 만족스럽지 못하다.17,18) 혈관확장제의 발기부전 치료목적에 대한 연구들이 이루어지면서 파파베린, 펜톨아민, PGE-1의 세 가지 약을 혼합하는 삼중혼합물 (trimix)이 개발되어 직접 음경에 주사하는 자가주사요법이 활성화되기 시작하였다.

 발기유발제의 자가 주사법은 발기부전의 원인에 관계없이 시도해 볼 수 있는 치료법으로 심인성 또는 신경성 원인일 경우 80-100%에서 반응을 보이며, 혈관성 원인일 경우 이보다 반응률이 낮다. 처음에는 지속발기증의 위험 때문에 최소용량으로 시작해야 하며 심한 정신과적 질환, 심한 정맥폐쇄부전, 심한 전신성 질환이 있는 경우에는 금기이다.10,19) 3) 1990년대 : 경구용 약물 시대 음경보형물삽입술, 혈관수술분야, 혈관확장제 자가주사법에 의한 발기부전의 진단 및 치료방법이 공존하는 가운데 1998년 처음으로 경구 발기부전 치료제로 소개된 sildenafil citrate (Viagra )는 전세계에서 폭발적인 인기를 얻었다. 이전의 발기부전의 경구치료제로는 항우울제 정도가 처방되던 상황에서 sildenafil의 등장은 발기부전의 진단 및 치료체계에 일대 혁신을 가져오게 되었다. 자연스럽고 생리적인 발기기전을 통해 발기효과를 나타내는 sildenafil은 80% 정도에서 발기개선 효과를 보여 그 효능이 입증되었다.20) 또한 발기부전의 일차 치료제로 먼저 sildenafil을 사용한 후 반응 여부를 봄으로써 과거의 여러 검사방법들의 필요성이 줄어들게 되었다. 4) 2000년대 : Post-sildenafil 시대 Sildenafil 이후의 2000년대는 sildenafil의 단점을 보완한 tadalafil, vardenafil 등의 제품들이 개발되어 다양한 경구약제가 발기부전의 치료제로 사용될 수 있게 되었다.

이외에도 sildenafil과는 전혀 다른 기전으로 소개된 apomorphine 설하정인 Uprima 가 시판되고,21) 요도 내에 alprostadil을 주입하는 MUSE (Medicated Urethral System of Erection) 등22)이 소개되었으나 효과 면에서 발전되지 못했다. (1) Sildenafil citrate (Viagra ) 성적인 자극이 전달되면 산화질소를 거쳐 guanylate cyclase가 cGMP를 합성하여 음경평활근의 이완을 유발하고 발기가 일어나게 되는데, cGMP를 분해하는 phosphodiesterase (PDE) 5형을 sildenafil이 선택적으로 억제함으로써 발기를 개선시킬 수 있다. 그 효과는 심인성 발기부전에서 가장 우수하고 대개 60-80% 정도의 환자에서 효과가 있다.20,23) 임상시험에 근거한 sildenafil의 적정용량은 25-100mg으로 여겨지며 그 이상일 경우 부작용으로 인해 득보다 실이 많은 것으로 나타났다. 건강한 성인남자에서 경구 투약된 sildenafil은 1시간이면 최고 혈장농도에 도달하게 되고 그 반감기는 4.5시간 정도 되며 6번의 반감기 정도가 지나면 거의 99%의 약제가 제거된다. 그러므로 최고의 효과를 얻기 위해서는 sildenafil을 성관계 30분에서 1시간 전에 경구 투약하여야 하며 6번 정도의 반감기를 고려한다면 하루에 1회 이상의 투약은 억제한다. Sildenafil 투여로 부작용이 발생하는 것은 PDE 5가 음경해면체 외에도 혈관, 기관지, 식도, 항문괄약근, 요도, 전립선 등의 조직 내에 존재하기 때문인데, 코막힘증상 (4%), 소화불량 (7%), 설사 (3%) 등이 발생할 수 있다.24) 부작용의 총 빈도는 적게는 6%에서 많게는 63%로 두통 (8-28.6%)과 안면홍조 (9-33%)가 가장 빈도가 높고 부작용으로 투약을 중단하는 예는 0-1% 정도로 미미하다. 협심증으로 질산염계 약물을 복용하는 환자에 있어서는 sildenafil의 투여가 절대 금기로 되어 있고, 심혈관계 부작용에 대해서는 이견이 있으나 발기부전 치료에 앞서서 환자의 심장기능이 성행위를 수행하는데 무리가 없는지 재평가가 필요할 것으로 생각된다.

(2) Tadalafil (Cialis ) 새로이 개발된 선택적 PDE 5 억제제이다. Tadalafil의 PDE 5에 대한 선택성은 sildenafil과 비슷하나 PDE 6에 대해서는 우수한 선택성을 보여 시각장애의 부작용이 sildenafil에 비해 덜하다. Sildenafil이나 vardenafil에 비해 반감기가 17시간 이상으로 길어 기존 약제보다 긴 작용시간을 나타낸다. 이러한 긴 작용시간으로 환자에게 환영받을 수는 있으나 약제사용에 있어서 보다 주의를 요하게 한다. 현재 10mg, 20mg의 제재가 시판되고 있으며 임상성적에 있어서는 2mg에서 25mg까지 적정용량을 투여하였을 때 성기능 개선효과가 88%, 성교성공률이 73% 정도로 나타났으며 당뇨병환자에 있어서도 성기능 개선효과가 40-60% 정도로 나타나는 것으로 보고되었다.25) 흔한 부작용은 두통, 소화불량, 비충혈 등이 있으며 드물게 근육통이 생길 수 있다. (3) Vardenafil (Levitra ) Vardenafil 역시 새로이 개발된 선택적 PDE 5형 억제제이며 현재 5mg, 10mg, 20mg의 용량으로 시판되고 있다. PDE에 대한 선택성이나 효과는 기존의 약제와 유사한 임상성적을 보이고 있으며 20mg의 vardenafil을 투여할 때 85%의 환자에서 성기능 개선 효과가 있다고 발표되어 있다.26) Vardenafil의 혈중 반감기는 4.4-4.8시간으로 sildenafil과 비슷하며 가장 흔히 보이는 부작용은 두통 (7-15%), 안면홍조 (10-11%), 소화불량, 비염 등이 있다. 식사와 무관하게 투여할 수 있으며 고지방식과 함께 복용 시 작용발현이 지연될 수 있어 주의를 요한다. (4) 진공압박장치 (vacuum constriction device) 17세기경 이미 개발되어 역사적으로는 가장 오래된 발기부전의 치료법이지만 현재 이용되는 치료법 중 비교적 덜 알려져 있는 방법으로 1990년대 후반에 들어서는 매년 새로운 디자인과 발전된 장치가 개발되고 있는 실정이다. 진공압박장치는 음경에 플라스틱 실린더를 씌운 뒤 음압을 걸어 발기시키고 나서 음경기저부에 압박밴드를 걸어 발기를 유발시키는 장치이다. 발기부전의 원인에 관계없이 이용해볼 수 있는 비침습적 치료법이지만 국내에서는 많이 쓰이지 않으며 음경의 통증, 무감각증, 사정곤란 등의 부작용이 있을 수 있다. (5) 요도내 주입법 (Intraurethral drug delivery) 요도 내로 주입하는 발기부전의 치료제로 FDA에서 유일하게 승인된 MUSE (Medicated Urethral System of Erection)가 있는데, alprostadil 좌제를 요도 내로 주입하여 요도점막을 통한 흡수로 작용을 하도록 고안되었다. 부작용으로 음경의 동통 및 요도의 동통이 생길 수 있고 경구용 약물치료에 비해 침습적이라 잘 사용하지는 않는다.22) (6) 국소 도포 요법 (Transdermal therapy) 발기에 관여하는 약물을 연고나 크림형태로 제조하여 외부성기를 통한 경피적 흡수로 발기를 시키는 약제가 개발되고 있다. 상품화된 제재로 Topiglan (Macrochem, NY, USA)이 있으나 전신순환계에 흡수되어 저혈압을 야기할 수 있으므로 주의해야 한다. 결 론 보형물삽입술로 부터 시작하여 혈관수술, 자가주사요법 및 sildenafil의 등장에 이르기까지 30여년간 발전해 온 발기부전의 치료는 이제는 sildenafil의 경쟁제품들로 더 강력하고 부작용이 적은 개량제품 개발에 힘쓰게 될 것이다. 먹어서 빠르게 효과가 나타나고 오래 지속될 수 있으며 다른 부작용이 없는 PDE 5 억제제들이 연구개발 중이며 또한 혈관 확장제의 자가주사 영역도 틈새를 유지하며 발전해 나갈 것이다.



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